Doc. MVDr. Barbora Bezděková Ph.D. DECEIM je uznávanou veterinární lékařkou, evropskou specialistkou na interní medicínu u koní, oblíbenou přednášející a velmi aktivní je i v publikační činnosti. Působí jako FEI veterinář na vytrvalostních závodech a jako soudní znalkyně se specializací na nemoci koní. Své mnohaleté zkušenosti sbírala nejen v České republice, ale také v Rakousku, Švýcarsku, Velké Británii či Maďarsku.

 

"Dušnost je laický výraz pro závažnou formu koňského astmatu. Koňské astma je správný výraz pro skupinu neinfekčních onemocnění, do kterých dušnost patří. V minulosti, ještě v sedmdesátých letech, byla dušnost nazývána COPD, tedy chronická plicní obstrukční choroba. Později v devadesátých letech se přejmenovala na dva syndromy, závažné astma bylo RAO - rekurentní obstrukce dýchacích cest, méně závažné a mírné astma bylo IAD - zánětlivé onemocnění dolních dýchacích cest. Od roku 2015 platí celosvětově používání názvu koňské astma," zahájila Dr. Bezděková naše povídání o problematice astmatických koní a uvedla tak na pravou míru základní názvosloví.

 

Mluvíme-li o různé závažnosti koňského astmatu, jde o formy či fáze tohoto onemocnění?

 

Jsou to formy. Koňské astma je skupina onemocnění, která mají různé příčiny a různé projevy, mají ovšem několik společných faktorů. Vždy se jedná o neinfekční záněty průdušek, které vznikají v reakci na vdechované partikule, dalo by se říct alergeny, ale ne všechny druhy astmatu lze považovat za alergie. U některých koní je reakce spojená s obstrukcí dýchacích cest, to znamená zúžením jejich průměru následkem vdechování těchto částic, které je dočasné. U dalších je spojená se zvýšenou reaktivitou sliznice, což je výstelka dýchacích trubic, které v těch plicích jsou, případně i tvorbou hlenu.

 

Je pravdou, že koňské astma je neléčitelné?

 

Astma není vyléčitelné, ale ve většině případů je prostředím kontrolovatelné až do té míry, kdy koně neomezuje ani ve vysoké sportovní zátěži. Záleží ovšem na tom, jaký má stupeň závažnosti. Astma se podle závažnosti dělí na mírné, střední a závažné, přičemž mírné astma většina lidí vůbec nepozná, protože tito koně mají pouze intoleranci zátěže, tedy při své nejvyšší zátěži nedosáhnou takového výkonu, kterého by jinak byli schopni, a to se velmi těžko subjektivně posuzuje. Pro střední stupeň astmatu je již běžný chronický kašel, typicky na začátku zátěže. Ve chvíli, kdy začne kůň rychleji dýchat, se pohne hlen, který se shromažďuje v průdušnici, a donutí koně ke kašlacímu reflexu. U závažného astmatu máme pak pravidelné epizody dechové tísně, ta může být různě výrazná.

 

Astma není genetická mutace, ale kůň se narodí s genetickou predispozicí k tomu, že u něj astma vznikne. Budou-li žít dva koně ve stejném prostředí, jeden mít predispozici bude a druhý ne, u toho s predispozicí se astma projeví během jeho života a může to být již velmi brzy, někdy ve věku třech, čtyřech let, ale klidně až v patnácti či pětadvaceti. Některá plemena jsou k tomu predisponovaná, například některá westernová plemena. Genetickou predispozici změnit neumíme. Vyléčit astma nelze, ale lze jej kontrolovat.

 

 

Kde se bere rozšíření genetické predispozice pro vznik astmatu u takového množství koní? Pokud se jedná o genetiku, není tedy hlavní příčinou dnešní forma odchovu koní, který se vzdaluje od jejich přirozeného způsobu života, jak by se mohlo zdát, je to tak?

 

To je výborná poznámka, k tomu mám několik připomínek. Prvních z nich je, že u sportovních plemen koní závisí výběr do chovu více na výkonnosti než na zdravotním stavu. Obávám se, že vylučování koní z chovu na základě mírných a středních forem astmatu při dobré výkonnosti koně je velmi málo pravděpodobné. Druhá věc je, že se za posledních dvacet, třicet let začali koně dožívat vyššího věku. To znamená, že u koní, kde se projeví astma například až po patnáctém roku, bychom astma dříve vůbec nezaznamenali, a nyní máme hodně seniorů, kteří se dožijí projevu svého astma. Třetí věc je, že současné způsoby chovu z různých důvodů nelze výrazně změnit, ale například lisování podestýlky, lisování sena a největší hřích - krmení přímo z balíku, významně zvyšuje koncentraci vdechovaných partikulí, které vyvolávají zvýšenou reaktivitu sliznice. Tím se dostáváme k tomu, že u koní se začíná astma projevovat dříve, protože jsou od mladého věku exponováni vyšší koncentrací stájového prachu, kam patří především senný a podestýlkový prach.

 

To se ovšem bavíme o dnešním nejběžnějším způsobu ustájení.

 

Přesně tak. Bavíme se o tom posledních deset let a přes padesát procent mé internistické práce jsou koně s chronickými respiračními problémy.

 

V úvodu jste zmínila, že v případě mírného astmatu není vyloučené využití koně ve sportu s podmínkou, že této diagnóze bude patřičně přizpůsobený celý management koně. Jaká opatření nejčastěji doporučujete?

 

Není reálné chovat koně sterilně, cílem je zmírnit expozici inhalačním partikulím tak, abychom u daného koně minimalizovaly projevy astmatu.

 

Koně s mírným a středním astmatem jsou schopni při správném managementu fungovat při nejvyšší sportovní výkonnosti. Existuje pět základních opatření pro koně s podezřením na astma či s prokázaným astmatem. Alfou omegou je krmení bezprašným zdrojem objemového krmiva. V minulosti jsem měla nejlepší zkušenosti a doporučovala máčené seno, za posledních několik let se můj pohled změnil. Jako top objemové krmivo pro astmatické koně doporučuji kvalitní senáž, jako druhé je kvalitně pařené seno za dodržení správného postupu jeho paření a máčené seno až jako třetí. Úplně v pozadí je ještě varianta krmení pouze sennými granulemi, která je ovšem ekonomicky náročná a přichází v úvahu například pro seniory pokud u nich řešíme souběžně i dentální problémy. 

 

Druhé základní opatření je bezprašná podestýlka. Někteří koně s mírnou a střední formou astmatu dobře tolerují kvalitní slámu, problém však nastává v okamžiku, jsou-li v boxe delší dobu a nudí se, budou ve slámě přebírat a bude pro ně jako jeden ze zdrojů objemového krmiva. Existuje řada komerčních bezprašných podestýlek různých výrobců, některé jsou z granulované slámy. Tam je nevýhoda, že ji někteří koně považují za příkrm, ale bývají velmi kvalitní, stejně tak granulované piliny. U bezprašných hoblin je to různé, záleží na výrobci.

 

Třetím důležitým bodem je dobrá ventilace stáje. Hodně astmatických koní se zhorší v zimním období, kdy začne být ošetřovatelům zima, a stáje jsou zabedněné. Zvyšuje se souběžně s koncentrací prachu i koncentrace plynů, které zvyšují reaktivitu sliznice, například amoniak. Čtvrtou zásadou je, že boxy by se měly místovat v době, kdy koně nejsou ve stáji, a vracet by se do ní měli až hodinu či dvě po tom, co se úklid ukončí. Pátým bodem je maximalizace pobytu venku ovšem bez přístupu koní ke krmení z balíku. Ideální je deset, dvanáct hodin pro koně, kteří jsou ustájení, při čtyřiadvacetihodinovém režimu venku je potřeba zajistit krmení bezprašným zdrojem objemového krmiva, což je v režimu 24/7 velmi signifikantní problém.

 

Vzhledem ke genetické predispozici jasně vyplývá, že pokud je kůň astmatik, je absolutně nevhodné ho zařazovat do chovu. Pokud k tomu přece jen dojde, jak snáší astmatické klisny březost? Přináší to nějaké komplikace?

 

Já osobně mám problém s tím, že klient má nejezditelnou klisnu z důvodu chronického ortopedického problému, dále je astmatička, navíc povahově komplikovaná a on neví, co s ní. Zařadí ji tedy do chovu. To je prostě špatně. V praxi se pak setkávám s následky takových rozhodnutí.

 

Březost je pro klisny se závažnými formami astmatu velmi riziková. Ve chvíli, kdy dojdou do recidivy astmatu, to znamená že budou mít dechovou tíseň, zejména v pozdějších fázích březosti, dojde jako první k nedokysličení placenty a plodu, může dojít k předčasnému porodu nebo potratu. Druhá věc je, že většina léků systémově podávaných astmatickým koním je kontraindikována pro březost, často jsme tedy limitováni spíše jen na inhalační podávání.

 

Lze astmatickým koním pomoci i nějakými konkrétními krmnými doplňky? Na trhu jich je celá řada.

 

Existuje řada krmných doplňků pro astmatické a alergické koně. Většinou jsou na bázi bylinných přípravků. Byliny působí lehce protizánětlivě a na rozpouštění hlenu. Protizánětlivý účinek bylin je vzhledem ke koňskému astmatu zanedbatelný, efekt na rozpouštění hlenu už může být o něco lepší. Přípravků je hodně, ovšem vědecky potvrzená účinnost je prakticky jen u omega 3 mastných kyselin, a to nejen u astmatu, ale i u jiných alergií, zejména kožních, jako je třeba alergie na hmyzí bodnutí. Jejich podávání může dlouhodobě pomoci zmírnit příznaky astmatu, navíc mají větší množství pozitivních účinků. Sportovním koním se podávají pravidelně. Nemám problém s krmnými doplňky pro dušné koně. Nicméně podávání krmných doplňků nikdy nenahradí bezprašný management. Opravdu je výhodnější zainvestovat do bezprašného objemového krmiva, než několik let kupovat krmné doplňky od různých firem.

 

Jsou ještě nějaké možnosti doplňkové léčby projevů astmatu?

 

Ne každé astma je nutně alergie, ale většina z nich ano. Existuje možnost alergenodiagnostiky, která se provádí buď měřením protilátek ze séra pacienta, nebo kožním testem podobně jako u člověka, kdy se na předloktí aplikuje do kůže v malých dávkách potenciální alergeny s pozitivní a negativní kontrolou. U člověka má alergenodiagnostika poměrně velký význam a desenzibilizace bývá úspěšná. U koní má alergenodiagnostika vyšší význam u kožních alergií, u respiračních alergií jsou výsledky i přes dlouhou dobu, co se používá, nedostatečné. Má to několik důvodů a k tomu je potřeba přihlédnout. Za prvé panel alergenů obsahuje zhruba padesát testovaných látek, a je jedno, zda se jedná o českou či německou laboratoř, panely jsou podobné. Panel se musí sejít s látkami, na něž kůň skutečně reaguje. Protože průměrný kůň s astmatem reaguje na stopadesát, dvěstě partikulí, musela by to tedy být náhoda, aby se opravdu sešly v dostatečné míře. Krom toho některé z těch hlavních alergenů v panelu nemusí být přítomny. Proto se může stát, že desenzibilizační vakcína nemusí obsahovat alergeny, na které kůň reaguje. Navíc jakákoli desenzibilizace nenahradí bezprašná opatření, o nichž jsem mluvila, a je pouze doplňkovou terapií. Samotný efekt je relativně nízký, je vyšší u koní, kde trvají příznaky krátce, do jednoho, dvou let a u mladších jedinců.

 

 

Pokud tedy budu mít podezření, že můj kůň trpí na astma, a zavolám si vás, jak budete postupovat?

 

V každém případě koňské astma v různé formě je stále nejčastější příčinou chronického opakujícího se kašle v našich podmínkách a určitě také nejčastější příčinou dechové tísně, pokud dechovou tíseň popisuji jako dechovou námahu bez návaznosti na zátěž či na stres. Je to extrémně častý problém.

 

Cílem vyšetření je potvrzení nebo vyvrácení diagnózy astmatu. Pokud ji potvrdím, pak zjišťuji, v jaké formě se onemocnění nachází a jaká má konkrétní specifika. Pro mě jako pro internistu je polovina diagnózy ve všech orgánových systémech historie daného případu, to platí i pro respirační onemocnění a u astmatu zejména. Dlouhou dobu strávím s klientem tím, že si povídáme o tom, jak dlouho koně má, jakým způsobem je ustájen a krmen, zajímají mě projevy jeho obtíží, případně jak reagoval na léčbu, zkrátka všechny detaily. Následně si koně klinicky vyšetřím - poslechnu si ho, změřím mu teplotu, podívám se na sliznice, zhodnotím tvar hrudníku a způsob dýchání. Klinické vyšetření probíhá v klidu i při zátěži či provokačních zkouškách, jako je třeba dýchání do sáčku, čímž se zvýší koncentrace vdechovaného CO2 a díky tomu začne kůň dýchat hlouběji, a já mohu slyšet na plicním poli něco, co tam nepatří.

 

Hlavní diagnózy, které jsou diferenciální pro koňské astma, jsou infekční a atypické záněty dolních cest dýchacích. Odebírá se tedy krev na krevní obraz a na zánětlivé parametry, aby se zjistilo, jestli tam není nějaká systémová odpověď na zánět. U astmatických koní jsou typicky minimální až žádné patologické nálezy. To znamená, že podle vyšetření krve astma nezdiagnostikuji, ale dokáži vyloučit jiné záležitosti, které by ho mohly simulovat.

 

Dále se provádí endoskopie ve většině případů na sedovaném koni. Kamerou se podívám nejprve do horních cest dýchacích, do nosu, nosohltanu, rutinně vyšetřuji i vzdušné vaky, protože některá chronická onemocnění vzdušných vaků se mohou podílet na kašli nebo dechových příznacích pacienta. Jinak ovšem endoskopie hlavy jako takové slouží spíše k vyloučení jiných příčin kašle. Dále pokračujeme do dolních cest dýchacích, což v překladu znamená, že přejdeme do průdušnice a dostaneme se do plic, až do poloviny hrudníku, kde se plíce rozdvojí na pravou a levou. Zhodnotím, jak se chová sliznice, jestli reaguje normálně nebo nadměrně. U astmatických koní často vyvolá přítomnost endoskopu záchvatovitý kašel. Zhodnotí se zde přítomnost sekretu - ten by v dolních cestách dýchacích neměl být žádný, nicméně přítomnost malého množství sekretu se ještě nerovná zánět a naopak jeho absence astma nevylučuje. Sekret je potřeba odebrat a laboratorně vyšetřit.

 

Na to navazují další diagnostické metody. Přes endoskop se odebere transendoskopický výplašek průdušnice na vyšetření buněk a na mikrobiologické vyšetření, v některých indikovaných případech i virologické. V případě, že vyšetřovaný kůň nemá výraznou dechovou tíseň, ve vyšetření se pokračuje takzvanou bronchoalveolární laváží, která se dělá buď prostřednictvím endoskopu, který se zavede ještě dál do plic, nebo dlouhým katetrem až do plicních sklípků. Bavíme se tedy o několik desítek centimetrů dále, kde se vypláchne sterilním fyziologickým roztokem vzorek obsahující buňky z plicních sklípků. Právě tento vzorek je pro vyšetření buněk a bakteriologické vyšetření nejcennější, jelikož cytologické vyšetření z plicních sklípků se nerovná cytologickému vyšetření průdušnice, která je sběrnou trubkou pro větve bronchiálního stromu, na jehož koncích jsou právě jmenované plicní sklípky. V ideálním případě mám tedy vzorky oba a mohu je porovnat, oba se posílají na bakteriologické vyšetření. Průdušnicový výplašek vychází ve většině případů pozitivní na bakterie, které v těch velkých trubkách žijí. Začátek dýchacích cest plus průdušnice nejsou sterilní, kůň nedýchá sterilní vzduch a dýchací cesty mají vlastní mikrobiom. Pozitivita bakteriologického nárůstu v průdušnici neznamená, že koně začnu léčit antibiotiky. Potřebuji vědět, jestli mi tam vyrostl patogen, který se podílí na dýchacích zánětech, a v jakém množství. Laváže z plicních sklípků bývají standardně sterilní, dostáváme se tak daleko, že vlastní obranyschopnost plic způsobí sterilitu prostředí.

 

Další možností laboratorních měření je odběr tepenné krve na měření parciálního tlaku kyslíku, případně se neinvazivně měří pulzním oxymetrem procento zásobení tkání kyslíkem například na jazyku či na dásni, což je většinou vyšetření, k němuž v terénu přistupuji, aby se nebrala arteriální krev, protože to je na měření náročnější. K těmto vyšetřením se pak někdy přidává ultrasonografie hrudníku, abychom zjistili, zda tu nejsou nějaká nevzdušná ložiska, výpotek nebo zvětšení či zmenšení plicního pole.

 

Foto Helena Kašperová